Zusammenfassung
Operationsziel
Anatomische Wiederherstellung des distalen Radius nach intraartikulärem Speichenbruch mit besonderer Berücksichtigung der artikulären Komponente und der ligamentären Begleitverletzungen.
Indikationen
Intraartikulärer Speichenbruch beim jungen aktiven Patienten bis zu einer Altersgrenze von ca. 65 Jahren.
Kontraindikationen
Patienten mit osteoporotischer Knochenstruktur, radiokarpale Luxationsfrakturen, offene Frakturen.
Operationstechnik
Konventioneller palmarer Zugang zur Stabilisierung der Fraktur mit winkelstabiler distaler Radiusplatte. Reposition der artikulären Fragmente unter arthroskopischer Sicht über die Portale 3/4 und 6R. Nach temporärer Kirschner-Draht-Fixation Besetzen der winkelstabilen Plattenschrauben im Querschenkel der Platte. Beurteilung der ligamentären Begleitverletzungen des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) und der interkarpalen Bänder und ggf. Mitbehandlung in derselben Sitzung.
Weiterbehandlung
Ruhigstellung im Unterarmgipsverband für 4 Wochen, anschließend ergotherapeutische Nachbehandlung.
Ergebnisse
Von insgesamt 23 Patienten konnten 17 nach arthroskopisch unterstützter Versorgung einer intraartikulären Speichenfraktur durchschnittlich 31 Monate später nachkontrolliert werden. Die Durchschnittswerte für den Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score lagen bei 4,9 Punkten und für den Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) Score bei 6,0 Punkten. Die aktive Beweglichkeit im Handgelenk und die Unterarmdrehung erzielten mit Ausnahme der Flexion über 90 % der unverletzten Gegenseite. Bei der Kraftmessung wurden mit 96 % der Gegenseite nahezu seitengleiche Verhältnisse erzielt. Die Schmerzangaben bei Belastung schwankten zwischen 1 und 3 auf einer 10-teiligen visuellen Analogskala.
Abstract
Objective
Anatomical reconstruction of the distal radius after intra-articular fractures with special consideration of the articular surface and treatment of concomitant ligament injuries.
Indications
Intra-articular distal radius fractures in adults under 65 years of age.
Contraindications
Osteoporotic deterioration of metaphyseal bone, radiocarpal fracture dislocation and open fractures.
Surgical technique
Conventional palmar approach for plate fixation of the fracture with a fixed angle locking plate. Arthroscopy of the wrist is performed for reduction of the articular fracture component using the standard 3‑4 and 6R portals. Following temporary Kirschner (K) wire fixation of the fracture, angle stable locking screws are inserted into the most distal portion of the plate. Finally, the intercarpal ligaments and the triangular fibrocartilage complex (TFCC) are checked for concomitant lesions and if necessary subsequent treatment within the same operation.
Postoperative management
Plaster cast fixation for 4 weeks followed by a physiotherapy program.
Results
After arthroscopically assisted reduction of an intra-articular distal radius fracture, 17 out of the 23 patients were available for follow-up examination an average of 31 months after the procedure. The mean disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) score was 4.9 and the mean patient-rated wrist evaluation (PRWE) score was 6.0 at final follow-up. Except for wrist flexion, an active range of motion at the wrist as well as forearm rotation of more than 90 % was achieved compared with the uninjured contralateral side. Grip strength averaged 96 % compared with the contralateral side and pain levels under stress varied between 1 and 3 on a visual analog scale (range 0–10).
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Vorbemerkungen
Die Behandlung der distalen intraartikulären Radiusfraktur stützt sich im Wesentlichen auf 3 Säulen [2, 14, 20, 22, 28]:
-
1.
Wiederherstellung von Länge und Form
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2.
Wiederherstellung des dorsopalmaren und radioulnären Gelenkwinkels
-
3.
Wiederherstellung der Gelenkfläche
Während Länge und Form des Radius durch die inzwischen anerkannte Technik der winkelstabilen Plattenosteosynthese verlässlich wiederhergestellt werden können, stellt die anatomisch korrekte Rekonstruktion der radiokarpalen Gelenkfläche nach wie vor eine Herausforderung für den Operateur dar.
In mehreren Studien konnte gezeigt werden, dass verbliebene Gelenkstufen sowie eine Diastase der artikulären Fragmente im Sinne einer vermehrten dorsopalmaren Distanz im seitlichen Röntgenbild mit Bewegungseinschränkung und Schwierigkeiten in der Feinmotorik einhergehen [2, 4, 28].
Des Weiteren führt eine Formveränderung der Gelenkfläche in der Sagittalebene im Sinne eines zentralen Einsinkens zur Beeinträchtigung der radiokarpalen Beweglichkeit und zu vermehrter Arthroseentwicklung [9, 13, 18].
Vor diesem Hintergrund sollte beim jungen aktiven Patienten eine stufenfreie spaltenfreie Wiederherstellung der Gelenkfläche angestrebt werden.
Im Gegensatz zu anderen Gelenken ist die offene Einsicht in das Radiokarpalgelenk von dorsoradial aufgrund des komplexen Bandapparats limitiert und mit dem Risiko der Arthrofibrose verbunden. Das bedeutet, dass die Reposition der Gelenkfläche nur durch Bildwandler (BV) gesteuert und ohne direkte Sicht auf die Fragmente erfolgen sollte [1, 24, 26].
Begleitverletzungen der interkarpalen Bänder, des Handgelenkdiskus sowie osteochondrale Frakturen der Handwurzelknochen, die in einem hohen Prozentsatz auftreten, bleiben so unerkannt und können auch nicht behandelt werden [7, 10, 11].
Operationsprinzip und -ziel
Anatomische Wiederherstellung des Radius in Länge und Form sowie der Gelenkfläche unter arthroskopischer Sicht. Beurteilung von Begleitverletzungen, insbesondere des intrinsischen Bandapparats (skapholunäres und lunotriquetrales Band), des Handgelenkdiskus und des Gelenkknorpels mit ggf. gleichzeitiger Behandlung.
Vorteile
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Exakte Rekonstruktion der radiokarpalen Gelenkfläche unter arthroskopischer Sicht mit Vermeidung von Gelenkstufen und Fragmentdiastase, die unter BV-gesteuerter Reposition nicht erkennbar sind
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Exakte Einstellung der Incisura ulnaris des distalen Radius und damit der knöchernen Komponenten des distalen Radioulnargelenks
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Erkennen von Begleitverletzungen des Handgelenkdiskus, der interkarpalen Bänder und Knorpelschäden mit gleichzeitiger Behandlung
Nachteile
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Technisch aufwendiges Verfahren verglichen mit der konventionellen Plattenosteosynthese
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Verlängerung der Operationszeit je nach Erfahrung des Chirurgen
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Risiko der Strecksehnenverletzung durch die zusätzlichen Zugänge insbesondere der Sehne des M. extensor pollicis longus.
Indikationen
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Intraartikulärer Speichenbruch des jungen aktiven Patienten (Altersgrenze ca. 65 Jahre), darüber hinaus bei speziellem Funktionsanspruch
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Radiusfraktur mit Verdacht auf eine interkarpale Bandverletzung bzw. Verdacht auf den Abriss des extrinsischen Bandapparats
Kontraindikationen
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Ausgeprägte Osteoporose: aufgrund der eingeschränkten Knochenqualität Repositionstechnik mittels Kirschner-Drähten nicht möglich
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Radiokarpale Luxationsfrakturen: alternativ offene transossäre Reinsertion des radiokarpalen Bandapparats bzw. der knöchernen Ausrisse
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Offene Frakturen
Patientenaufklärung
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Allgemeine Risiken wie Infektion, Gefäß-, Sehnen- und Nervenverletzungen, insbesondere des Ramus superficialis nervi radialis und der A. radialis.
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Strecksehnenverletzungen durch die Arthroskopiezugänge, v. a. der Sehne des M. extensor pollicis longus
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Strecksehnenverletzungen durch überstehendes Implantat
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Beugesehnenverletzungen durch sehr weit distal angelegte Platte
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Repositionsverlust bei insuffizienter Fixierung der artikulären Fragmente (Plattenlage zu weit proximal)
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Schraubenperforation ins Gelenk
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Postoperative Ruhigstellung im Unterarmgipsverband für 4 Wochen
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Eventuell Implantatentfernung nach einem Jahr
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Entfernung des Kirschner-Drahts nach 6 bis 8 Wochen bei karpaler Transfixation
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Reflexdystrophie (komplexes regionales Schmerzsyndrom).
Operationsvorbereitungen
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Gedeckte Reposition in Lokalanästhesie und Anlage einer dorsalen Gipsschiene
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Röntgen und Computertomographie des betroffenen Handgelenks (Abb. 1)
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Rasur des Operationsfelds vor dem Eingriff
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Intravenöse Single-Shot-Antibiotikagabe (Cephalosporin der 2. Generation, alternativ Clindamycin)
Instrumentarium
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Handchirurgisches Instrumentarium
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Kirschner-Drähte
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Minibohrmaschine
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Röntgenbildverstärker (Bildwandler)
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Standard-Arthroskopieturm einschließlich Kameraeinheit, Lichtquelle und Videodokumentationssystem
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Pumpeneinheit (z. B. Dual Wave, Arthrex GmbH, München), Pumpendruck maximal 30–35 mmHg,
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Arthroskop 2,7 mm, 30°-Optik (z. B. Fa. Arthrex)
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Full Radius Shaver 2,9 mm (z. B. Fa. Arthrex)
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Extensionsvorrichtung für das Handgelenk (z. B. Wrist Traction Tower, Fa. Arthrex)
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Winkelstabile distale Radiusplatte (z. B. VA-LCP volare distale Zwei-Säulen-Radiusplatte 2.4 mit variablem Winkel (z. B. DePuy Synthes, Oberdorf, Schweiz)
Anästhesie und Lagerung
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Allgemeinnarkose oder Plexusanästhesie
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Rückenlagerung, Arm auf dem Handtisch gelagert; für den arthroskopischen Teil der Operation Aufhängung der Hand mittels Extensionsvorrichtung vertikal in Mittelstellung zwischen Pro- und Supination (Abb. 2)
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Oberarmblutsperre
Postoperative Behandlung
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Postoperativ Ruhigstellung mittels palmarer Gipsschiene
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Entfernung der Drainage nach 48 h
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Aktive und passive Bewegung der Finger ab dem 1. postoperativen Tag
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Entfernung des Nahtmaterials am 12. postoperativen Tag und Anlage eines Unterarmgipsverbands für weitere 2 Wochen
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Röntgenverlaufskontrolle nach Abnahme des Gipsverbands und Beginn mit einer Ergotherapie zur Wiedererlangung der Beweglichkeit der Finger, des Handgelenks sowie des proximalen und distalen Radioulnargelenks.
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Belastungsbeginn nach gesicherter radiologischer Konsolidierung der Fraktur
Fehler, Gefahren, Komplikationen
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Plattenlage zu weit proximal: insuffiziente Abstützung der beugeseitigen Fragmente mit Redislokation insbesondere des palmaren ulnaren Kantenfragments → Reosteosynthese und optimierte Plattenlage
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Plattenlage zu weit distal: Gefahr der Schädigung von Beugesehnen → Implantatentfernung und Therapie der Sehnenverletzung ([24])
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Überstehende Schrauben streckseitig: Irritation bzw. Ruptur von Strecksehnen → Schraubenwechsel bzw. Implantatentfernung und Therapie der Sehnenverletzung [24]
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Intraartikuläre Schraubenlage → bei Verdacht im Bildwandler arthroskopische Kontrolle und Schraubenwechsel
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Dislokation der artikulären Fragmente im postoperativen Verlauf durch ungenügende Abstützung und Schraubenperforation ins Radiokarpalgelenk → Wechsel bzw. Entfernung einzelner Schrauben, bei Dislokation des gesamten Gelenkblocks Reosteosynthese
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Redislokation der dorsalen artikulären Fragmente bei zu kurz gewählten Schrauben → neuerliche Reposition und Verwendung längerer Schrauben
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Gefahr der Schädigung von Strecksehnen durch die Arthroskopiezugänge insbesondere der Sehne des Extensor pollicis longus → Therapie der Sehnenverletzung [24]
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Flüssigkeitseinlagerung in die Weichteile bei unzureichendem Abfluss über das zweite Arthroskopieportal oder zu hohem Pumpendruck
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Fehlinterpretation eines karpalen Bandschadens bei Verzicht auf die mediokarpale Arthroskopie
Ergebnisse
Im Zeitraum 2011/2012 wurden 23 Patienten in der angegebenen Technik behandelt. Davon konnten 17 durchschnittlich 31 Monaten postoperativ nachkontrolliert werden. Bei den 13 weiblichen und 4 männlichen Patienten in einem Durchschnittsalter von 49 Jahren lag folgende Frakturverteilung entsprechend der Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) vor: 3 Patienten mit C1-, 7 Patienten mit C2- und 7 Patienten mit C3-Fraktur.
Im Rahmen der Arthroskopie wurden Begleitverletzungen des karpalen Bandapparats und des Handgelenkdiskus erhoben und artikuläre Gelenkstufen nach BV-gestützter Reposition vermessen; ferner wurde eine Verbesserung der artikulären Kongruenz durch die Arthroskopie analysiert.
Klinisch erfolgte nach 31 Monaten die Messung der Handgelenkbeweglichkeit und der Umwendebewegung des Unterarms im Seitenvergleich. Der Schmerz im betroffenen Handgelenk wurde in Ruhe und nach Belastung mittels 10-teiliger visueller Analogskala (VAS) erhoben und die Grobkraft beim Faustschluss ebenfalls im Seitenvergleich ermittelt. Der Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) und der Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE) Score wurden als subjektive Parameter herangezogen. An den a.-p.- und seitlichen Röntgenbildern nach Ausheilung der Fraktur wurden der dorsopalmare, der radioulnäre und der skapholunäre Gelenkwinkel sowie der skapholunäre Abstand vermessen. Das Vorliegen einer Pseudarthrose des Ellengriffels wurde ebenfalls dokumentiert.
Nach BV-gesteuerter Reposition und temporärer Kirschner-Draht-Fixation zeigte sich lediglich bei 7 Patienten arthroskopisch eine zufriedenstellende Situation im Bereich der radiokarpalen Gelenkfläche mit einer Gelenkstufe von maximal 0–1 mm. In 9 Fällen wurde eine Stufe von 1–2 mm festgestellt, bei einem Patienten lag eine Stufe >2 mm vor. Durch die arthroskopisch gestützte Feinreposition konnte in allen Fällen eine verbliebene Gelenkinkongruenz reduziert werden, sodass als Endergebnis bei allen 17 Patienten eine Gelenkstufe von nicht mehr als 1 mm verblieb.
Eine Teilverletzung des skapholunären Bandes Grad 2 nach Geissler lag bei 8 Patienten vor, eine Grad-3-Verletzung in 6 Fällen. Einmal wurde arthroskopisch eine vollständige Zerreißung des skapholunären Bandes diagnostiziert und in diesem Fall eine offene Rekonstruktion im Anschluss an die Speichenversorgung durchgeführt. Das lunotriquetrale Band zeigte sich bei 2 Patienten teilverletzt. Risse des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) wurden bei insgesamt 11 Patienten in folgender Verteilung entsprechend der Palmer-Klassifikation festgestellt: 3 Patienten Typ IA, 5 Patienten Typ IB und 3 Patienten Typ ID. Eine Fraktur des Processus styloideus ulnae wurde in 12 Fällen beobachtet, wobei sich eine Kombination aus TFCC-Ruptur und Fraktur des Ellengriffels bei 7 Patienten feststellen ließ.
Klinische Ergebnisse
Die durchschnittliche aktive Beweglichkeit des Handgelenks zum Nachuntersuchungszeitpunkt betrug für die Extension 68° (60–80°), für die Flexion 55° (45–70°), für die Radialduktion 22° (15–35°) und für die Ulnarduktion 29° (20–40°). Die Supination wurde mit 81° (80–85°), die Pronation mit 83° (80–90°) gemessen. Dies entspricht einem prozentualen Anteil, ermittelt an der unverletzten Gegenseite, von 92 % für die Extension, 82 % für die Flexion, 105 % für die Radialduktion, 94 % für die Ulnarduktion, 99 % für die Supination und 98 % für die Pronation.
Die Kraftmessung beim Faustschluss ergab 28 kg (16–48 kg) gegenüber 29 kg (18–50 kg) auf der unverletzten Gegenseite.
Die Schmerzen wurden anhand der VAS in folgendem Ausmaß angegeben: In Ruhe waren 14 Patienten schmerzfrei, lediglich 3 Patienten nannten einen VAS-Wert von 1. Bei Belastung waren 8 Patienten schmerzfrei, 4 Patienten gaben einen VAS-Wert von 1, 2 Patienten einen Wert von 2 und 3 Patienten einen Wert von 3 an.
Die Ermittlung der Handgelenkscores ergab folgende Verteilung:
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4,9 (0–18,3) Punkte im DASH-Score
-
6,0 (0–20,5) Punkte im PRWE-Score
Die radiologische Auswertung zeigte folgende Befunde:
-
Radioulnärer Gelenkwinkel: 23° (17–28°)
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Dorsopalmarer Gelenkwinkel: 6° (1–12°)
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Ulnare Varianz: –1,2 mm (−4,1–+2,5)
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Skapholunärer Gelenkwinkel: 57° (36–79°)
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Skapholunärer Gelenkabstand: 1,6 mm
Bei 8 Patienten lag eine Pseudarthrose des Ellengriffelfortsatzes vor.
Diskussion
Erste detaillierte Berichte zur arthroskopisch assistierten Versorgung intraartikulärer Speichenfrakturen stammen von Whipple [28] und Geissler [11], wobei Letztgenannter auf Basis der Arthroskopie eine Klassifikation für den interkarpalen Bandschaden erarbeitete. Schon damals war die Diskrepanz zwischen der BV-gestützten Reposition der Gelenkfläche und dem tatsächlich erreichten Repositionsergebnis, das durch die Arthroskopie visualisiert werden konnte, bekannt [5, 20]
Im Gegensatz zum heutigen Vorgehen wurde bei der arthroskopischen Technik mit der Gelenkrekonstruktion von radialseitig begonnen. Durch die Kirschner-Draht-Fixation des Radius-styloideus-Fragments (Processus styloides radii) an die Metaphyse wurde eine artikuläre Referenz geschaffen, an der sich die weitere artikuläre Reposition orientierte. Metaphysäre Trümmerzonen wurden mit einem gelenküberbrückenden Fixateur externe nach der Kirschner-Draht-Fixation der Gelenkfläche stabilisiert.
Schon damals konnte Geissler anhand einer Multicenterstudie auf die hohe Inzidenz ligamentärer Begleitverletzungen bei intraartikulären Speichenbrüchen hinweisen [12]. Rupturen des TFCC wurden in 43 %, skapholunäre Bandrupturen in 32 % und lunotriquetrale Bänderrisse in 15 % aller Fälle beobachtet.
Metha et al. [21] beschrieben im Jahr 2000 ihre Technik der arthroskopisch unterstützten Reposition bei gelenkbeteiligenden Speichenbrüchen und präsentierten ihre Ergebnisse. Dabei werden unter arthroskopischer Sicht einerseits Kirschner-Drähte als Repositionshilfen und zur fragmentspezifischen Fixation verwendet, andererseits kommen bei metaphysärer Trümmerzone zusätzlich kleine Platten zur Anwendung. Bei der Nachuntersuchung erreichten 88 % der Patienten ein sehr gutes bzw. gutes Ergebnis mit einer Beweglichkeit von 79 %, gemessen an der unverletzten Gegenseite, und einer Kraftentwicklung beim Faustschluss von 90 %.
In weiterer Folge beschrieb Del Pinal [6–8] die Kombination aus winkelstabiler Plattenosteosynthese und arthroskopischer Technik. Die Platte dient dabei der Stabilisierung der metaphysären Trümmerzone, die Arthroskopie zur Feinreposition der Gelenkfläche. Eine Besonderheit liegt dabei in der sog. Trockenarthroskopie, bei der Flüssigkeit nur intermittierend dazu benutzt wird, Blutkoagel auszuspülen.
Der verbliebenen Inkongruenz der Gelenkfläche nach BV-gestützter Reposition widmeten sich Ono et al. [23]. Die arthroskopische Kontrolle der artikulären Reposition ergab, dass bei über 50 % aller Patienten eine Fragmentdiastase von ≥1 mm verblieben war und in immerhin noch 20 % der Fälle sich Gelenkstufen im selben Ausmaß zeigten.
Schließlich konnten Ruch et al. [26] in einer Vergleichsstudie zur arthroskopisch kontrollierten versus BV-gestützten Reposition bei intraartikulären Radiusfrakturen zeigen, dass in der arthroskopisch behandelten Gruppe bessere klinische Ergebnisse zu erwarten sind.
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M. Lutz, S. Erhart, C. Deml und T. Klestil geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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J. van Schoonhoven, Bad Neustadt
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Lutz, M., Erhart, S., Deml, C. et al. Arthroskopisch gesteuerte Osteosynthese der dislozierten intraartikulären distalen Radiusfraktur. Oper Orthop Traumatol 28, 279–290 (2016). https://doi.org/10.1007/s00064-016-0448-6
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